Borang.html - interfacility Borang Tempahan Ambulan (Lengkap)

Borang Permohonan Perkhidmatan Ambulan Interfasiliti

Unit Perkhidmatan Rawatan Prahospital dan Ambulans (PRPA)

1. Maklumat Pemohon & Pesakit
2. Maklumat Destinasi & Masa
3. Maklumat Pengiring
Peringatan Penting: Sila pastikan anda mengisi Surat Akuan Menaiki Ambulan Atas Tanggungjawab Sendiri (HSAS-ETD-PHC 05) memandangkan terdapat waris yang akan mengiringi pesakit.
4. Status Klinikal & Logistik Pesakit
AMARAN: Jika KRITIKAL & perlu dihantar SERTA-MERTA dalam tempoh < 2 Jam, maklumkan terus Penyelia Unit PRPA untuk tindakan segera (pasukan CPERT akan dipertimbangkan).
5. Status Pesakit & Keperluan Peralatan

Nyatakan Status Pesakit (Tandakan Y/N):

1. On any oxygen device
2. Ventilated/ Intubated/ Tracheostomy/ Incubator
3. On cont. SPO2 monitoring
4. On cont. cardiac rhythm monitoring
5. On inotropes or 2 or more type of infusions
6. Chest-tube/ Central line/ IJC
7. Spinal injury/ protection
8. Lower-limb splints/ pelvic binder/ traction/ ext. fixator
9. GCS abnormal/ Restrained /Aggressive/ Psychosis
10. Respiratory Distress / Pneumonia / PTB
11. Hemorrhage / Bleeding/ On warfarin or LMWH
12. Severe infection/ Sepsis/ Hepatitis/ HIV

Alat Berikut Perlu Disediakan Oleh Wad Untuk Kes Kritikal (Tandakan jika perlu):

6. Pengesahan & Tandatangan




UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA (Kaunter Tempahan Ambulan - Unit PRPA)

*Bahagian ini diisi oleh penyelia/admin PRPA selepas borang dihantar.

LULUS JOB TUNDA 1 / 2 TIDAK LULUS SWASTA